Visão geral

Os custos globais de assistência médica — devido, em parte, ao envelhecimento das populações, à prevalência cada vez maior de condições crônicas e aos níveis ascendentes de obesidade — estão mais altos do que nunca, aumentando mais rapidamente do que a inflação e em um ritmo insustentável. Consequentemente, o orçamento de governos, contribuintes e empregadores subsidiadores está sob forte pressão. Quando implementados adequadamente, os planos de saúde podem ser uma força importante para gerenciar o custo da assistência e influenciar a curva de custo.

Temos grande experiência na assessoria a organizações pagadoras, tanto do setor público quanto do setor privado, sobre estratégia de produtos e vendas, eficácia das operações, gestão de custos de assistência médica e G&A, aumento da receita e melhoria na realização, além de suporte a M&A. Ajudamos a capacitar os pagadores a impulsionar a mudança fornecendo uma pesquisa criteriosa, articulando as propostas de valor claramente e aperfeiçoando-as e adotando uma abordagem prática à integração de novas soluções à cadeia de valor.

Mercado dos EUA

Nos EUA, ajudamos planos de saúde comerciais gerenciados, o Medicare, o Medicaid e outros pagadores a desenvolver e implementar estratégias inovadoras para responder às rápidas mudanças na dinâmica competitiva e normativa em áreas como gestão e modelos de atendimento; trocas de seguro saúde; qualidade e desenvolvimento da assistência médica e a implementação de novos programas, produtos e mercados. Oferecemos um conhecimento incomparável sobre o trabalho com as necessidades das populações de alta necessidade, incluindo beneficiários com dupla elegibilidade. Com a expansão do mercado de atendimento gerenciado do Medicaid/elegibilidade dupla se aproximando dos US$ 300 bilhões de receita, e com a inscrição no Medicare Advantage crescendo a aproximadamente 8% por ano, há oportunidades enormes, mas desafiadoras, a serem aproveitadas.

Mercado na Europa e no Pacífico Asiático

Na Europa e no Pacífico Asiático, prestamos assessoria a organizações do setor privado que assinam contratos com o setor público para prestar serviços de assistência médica com qualidade superior, ajudando a garantir que os serviços sejam rentáveis e orientados a resultados, com foco mais intenso nos resultados finais. Também prestamos assessoria a mercados de saúde ocupacional e economias de assistência médica mista, em que o seguro médico privado ou o seguro saúde privado é forte.

Nesses mercados, prestamos apoio aos clientes no desenvolvimento de modelos de financiamento misto, que aumentam a exposição ao pagamento realizado pela própria pessoa, e modelos de PMI, já que as limitações do financiamento público forçam os pacientes a contribuir com o custo do atendimento, ao passo que o desenvolvimento de novas propostas de produtos financeiros voltadas a grupos de pacientes com base no valor podem ajudar a aumentar a penetração do PMI. Também prestamos apoio a fornecedores de PMI na evolução de seus modelos de negócios atuais para atrair segurados mais jovens, com o objetivo de equilibrar a clientela atual, que está envelhecendo.

Principais perguntas e desafios

Nesse ambiente altamente dinâmico, os planos de saúde e as organizações pagadoras privadas solicitam a nossa ajuda para lidar com questões estratégicas importantes, como estas:

  • Qual é o nosso papel em um futuro com maior controle governamental sobre as margens? Como otimizar o spread de forma estratégica e operacional?
     
  • Quais modelos de contratação e pagamento devemos implementar para melhorar o alinhamento e mudar o comportamento dos fornecedores? O que funciona comprovadamente? O que os fornecedores estão preparados para assumir?
     
  • À medida que os programas financiados pelo governo continuam a aumentar a sua participação, como podemos participar desses segmentos de alto crescimento?
     
  • Temos condições de nos integrar ao fornecimento de tratamento? Podemos nos dar ao luxo de não fazer isso?
     
  • Como podemos nos integrar eficazmente à coordenação do tratamento para garantir bons resultados quando a rede existente de provedores não é totalmente capaz de oferecer isso?
     
  • Como migrar de um modelo de vendas de empresa para empresa a um modelo que está se  centrando cada vez mais no consumidor e adquirindo mais intimidade com o consumidor?
     
  • Em um espaço reorientado, quais recursos e pontos de alavanca fundamentais devemos adquirir e desenvolver?
     
  • Como o modelo de negócios de PMI, principalmente na Europa e no Reino Unido, precisa evoluir para atrair um grupo de segurados mais jovens?
     
  • Como podemos usar as plataformas digitais para melhorar a experiência dos membros, impulsionar o engajamento, melhorar os resultados referentes à saúde e promover a fidelidade?
     
  • Nos casos em que não temos as qualificações necessárias, como devemos ativar a nossa estratégia para o futuro?

Exemplos do nosso trabalho

Para saber mais sobre como ajudamos os clientes a gerar valor, veja estes exemplos de caso:

  • Atuamos como o principal assessor estratégico e arquiteto de implementação no desenvolvimento dos negócios dos programas governamentais do plano de um líder em atendimento gerenciado. O cliente aumentou, de forma lucrativa, as inscrições no Medicare e Medicaid gerenciado — de aproximadamente 25.000 membros em uma única região a mais de 700.000 membros em várias regiões.
     
  • Desenvolvemos um plano estratégico e um plano de desenvolvimento e fornecemos apoio à implementação para uma organização nacional e multilinha de tratamento gerenciado para que esta aumentasse substancialmente a quantidade de associados do Medicare Advantage em cinco anos (e melhorasse a distribuição) por meio da expansão a um novo condado, melhor retenção dos associados, contatos direcionados às pessoas que trocam de plano, beneficiários do Medicare que pagam por serviços e pessoas elegíveis por idade. O cliente aprovou o plano e o investimento financeiro que recomendamos e o implementou com a nossa ajuda.
     
  • Codificamos, documentamos e quantificamos a contribuição para o valor oferecida por cada componente de um modelo de entrega de assistência médica do Medicare que integra pagador e fornecedor, é inovador e está voltado para pessoas frágeis e idosas, para facilitar a expansão do mercado. Nosso trabalho proporcionou um crescimento substancial e lucrativo e, no final, levou à aquisição por uma MCO nacional com múltiplos de avaliação recordistas.
     
  • Desenvolvemos uma estratégia de migração e um plano para implementar um sistema de entrega integrado (“Kaiser virtual”) em resposta à mudança do ambiente do mercado para um plano Medicare Advantage para várias regiões. O cliente continuou a realizar iniciativas importantes, apesar de ter sido adquirido logo após a conclusão do projeto.
     
  • Desenvolvemos uma estratégia abrangente de entrada no mercado e fornecemos apoio à implementação para que uma MCO se tornasse um fornecedor de ponta de serviços integrados de apoio social para melhorar a saúde geral e o bem-estar de uma população de baixa renda e, ao mesmo tempo, reduzir a utilização de serviços médicos. Lideramos o desenvolvimento da estratégia durante a geração da ideia inicial, verificação de oportunidades, definição do modelo de negócios, ajuste de escala do plano, planejamento da implementação e ativação da estratégia. O cliente lançou um negócio que, segundo a previsão, pode render bilhões de dólares, com potencial de transformar totalmente um sistema falido de bem-estar social, proporcionar resultados melhores a um custo menor para os contribuintes e melhorar a vida de milhões de pessoas carentes.
     
  • Desenvolvemos uma oferta de produtos e uma estratégia abrangente para o crescimento dos serviços e apoios de longo prazo, realizando uma revisão abrangente, estado por estado, dos programas de atendimento de longo prazo e atendimento LTSS gerenciado em todos os 50 estados dos EUA; sintetizando os principais temas e áreas de consistência entre os programas estaduais do Medicaid e codificando modelos de melhores práticas, estratégias, requisitos operacionais e de recursos e táticas em um “manual de táticas de operações.”
     
  • Desenvolvemos um plano abrangente de reestruturação e apoiamos a implementação de iniciativas estratégicas prioritárias (por exemplo, melhorar os recursos de gestão médica e gestão de atendimento, renovar os processos de análise simultânea e autorização prévia) para o atendimento de longo prazo pelo Medicaid e para o plano Medicare Advantage. O cliente apresentou o plano de reestruturação para a diretoria e iniciou a implementação em vez do fechamento da empresa.
     
  • Colaboramos com um hospital privado líder para avaliar o futuro a longo prazo e a sustentabilidade do seguro médico privado, dos planos de saúde e dos fluxos de pagamento privado no Reino Unido — fontes de financiamento que custeavam a maior parte do volume de pacientes do hospital. Nossas conclusões embasaram as estratégias de seguro do cliente e impulsionaram a decisão de estabelecer sua própria oferta de seguros.
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